Methode

ACHILLES is de nieuwste methode op het gebied van ongevalanalyse.

De methode zoekt op een geavanceerde en systematische manier naar de achtergrondoorzaken van ongevallen.
De methode maakt gebruik van:

Onderscheid tussen technische, organisatorische en menselijke oorzaken
Soorten menselijke fouten volgens het model van Rasmussen
Kansen op fouten op basis van situationele en psychologische voorbodes
Organisatiekenmerken en valkuilen volgens Morgan

De techniek is gebaseerd op:

Derig jaar internationale ervaring en literatuur over ongevallen en menselijke fouten
Stand van techniek in de procesindustrie en de transportsector
Beste theorieën achter Tripod®, SCAT® en het Eindhoven Classification Model®

Een voorbeeld zien van een ongeluk dat met ACHILLES werd geanalyseerd?

Een brandweercommandant verongelukte in een brandend gebouw. Hij was om 07.14 uur alleen naar binnen gegaan, terwijl hij door de rookontwikkeling nauwelijks kon zien waar hij was. De brandslang, die doorgaans ook wordt gebruikt voor de terugtocht, raakte in de war. Hij liet hem achter. Om 07.36 uur raakte zijn ademlucht op. Al snel raakte hij gedesorienteerd. De reddingspogingen die vervolgens werden ondernomen waren zonder succes. De commandant werd 20 minuten later dood gevonden.

Het ongeluk is eerder beschreven in de FACTS-database onder nummer #21437.
Bijgaande presentatie laat zien hoe het ongeluk stap-voor-stap wordt onderzocht en hoe de voorafgaande gebeurtenissen zich gaandeweg onvouwen.
Let er vooral ook op, dat het tijdstip van de gebeurtenissen zoveel mogelijk wordt bijgehouden. Dat is van belang, omdat de tijd vaak bepalend is voor eventueel herstel van verkeerde keuzes en beslissingen.

Opvallend in dit incident is, dat een aantal belangrijke zaken onbeantwoord blijven:

Was er wel een aanvalsprocedure voor dit geval, waarbij de plaats en de bron van de rook en het vuur onbekend waren?
Waarom reageerde de commandant niet op het low-level alarm van zijn perslucht, dat hij om 07.32 uur kreeg?
Was de grote rookontwikkeling mede het gevolg van de (ten onrechte) toegepaste geforceerde ventilatie?
Waarom besloot de commandant niet tot vroegtijdige terugtocht toen hij langduring geen contact meer had met de Incident Manager buiten?

Het voorbeeld laat zien dat ACHILLES zoekt naar de kern van ongelukken en naar maatregelen die er toe doen.

Het laat ook zien dat een ACHILLES-analyse:

Grote hoeveelheden informatie overzichtlijk ordent en logisch opbouwt;
De samenhang van gebeurtenissen, oorzaken en factoren inzichtelijk maakt;
Geen ingewikkelde tekenconventies of afspraken kent;
Direct kan laten zien waar mogelijke maatregelen aangrijpen, zodat managers weten waar ze over beslissen.