BrascampVeiligheidAdvies B.V. | HOME | CONTACT |

print deze paginaprint deze pagina

FAQ's ACHILLES

Deze pagina laat zich het best openen met Microsoft Explorer.
Ondanks de toepassing van standaard HTML, werkt de pagina op dit moment niet optimaal onder Google Chrome en Mozilla Firefox.
Excuus voor het ongemak.


Trefwoorden Top-5:
incidentregistratie, S137, TRIPOD®, visgraatmodel,


1. Opstartvragen

2. De methode

3. Vergelijking met andere methodes

4. Toepassingen

5. Veldwerk, rapportages en trendanalyses

6. Uitvoering


Terug naar HOME.



1. Opstartvragen

< terug

2. Vragen over de methode

< terug

3. Vergelijking met andere methodes

< terug

4. Toepassingsgebieden

< terug

5. Veldwerk, rapportages en trendanalyses

< terug

6. Uitvoeringsvragen

< terug



ANTWOORDEN

Het downloaden van MindManager lukt niet
  • In een aantal gevallen wordt het downloaden van MindManager door uw computer tegengehouden door een zgn. 'pop-up blocker'.
    Om die tijdelijk te overbruggen houdt u de CTRL-toets ingedrukt terwijl u de 'download-link' van MindManager activeert.
  • Sommige bedrijfsnetwerken staan het niet toe dat software van buiten op uw computer wordt gedownload.
    Neem in dat geval contact met ons op. We overleggen dan met uw systeembeheerder om het downloaden voor u te verrichten.
Ik kan de PowerPoint presentatie van ACHILLES niet openen
Op een enkele PC (meestal een laptop) kan de presentatie niet worden geopend. Dat komt door de settings van uw computer.
We werken op dit moment aan de oplossing van dit probleem.
Als u een e-mail stuurt, dan zenden we u een 'kale' versie van de presentatie.
< terug

Welke soorten veiligheidsincidenten kunnen met ACHILLES geanalyseerd worden?
Met ACHILLES kunnen alle soorten incidenten worden geanalyseerd.
Met de nieuwste versie van ACHILLES zijn inmiddels met succes een aantal industriele, transport-, brand-, kantoor- en bouwongevallen onderzocht.
< terug

Een brandweerorganisatie wil met ACHILLES nagaan of de uitvoering van zijn operationele taken verder kan worden verbeterd. Kan dat?
Natuurlijk kan dat.
ACHILLES bevat de meest actuele 'entries' op het gebied van brandoorzaken en -verspreiding, organisatie en bestrijdingsplannen en het (persoonlijk) optreden van korpsleden. ACHILLES wordt gebruikt voor inzet-evaluaties en voor voortdurende verbetering van het werk. Door individuele korpsleden daarbij te betrekken, draagt het en passant sterk bij aan de open communicatiehouding van het korps.

Bovendien: met de analyses van ACHILLES kan beter aan bestuurders worden uitgelegd wat de echte moeilijkheden zijn waarvoor de brandweer zich dikwijls gesteld ziet en wat van bestuurders wordt verwacht.
< terug

ACHILLES reconstrueert de gang der gebeurtenissen voorafgaand
aan een incident. Hoe ziet zo'n reconstructie eruit?
Hier vindt u een voorbeeld van de reconstructie van een grote gaslekkage. Die vond plaats op 27 maart 2003 bij het Julianaplein te Groningen. De Raad voor de Transportveiligheid onderzocht het incident.
ACHILLES gebruikte de gegevens van de Raad voor een nauwkeurige reconstructie.
Download hier het begin van de reconstructie (pdf, 212 kB).

Verdieping
Het voorbeeld laat zien dat ACHILLES niet alleen de gebeurtenissen in hun volgorde beschrijft. ACHILLES analyseert en presenteert tegelijkertijd van elke gebeurtenis ook de directe oorzaken, de kansverhogende factoren en specifieke omstandigheden. Zo'n presentatie leidt ertoe dat overzicht en inzicht wordt verkregen in wat er werkelijk is gebeurd en hoe de samenhang van factoren was. Daardoor ontstaan conclusies en aanbevelingen die de kern raken en waar beslissers wat mee kunnen.
< terug

Werkt ACHILLES geheel op zichzelf of blijven experts noodzakelijk?
ACHILLES reconstrueert de gang der gebeurtenissen die tot een incident hebben geleid. Daartoe vraagt ACHILLES systematisch door naar het wat, hoe en waarom van gebeurtenissen.
De analist kan met ACHILLES zelfstandig de hoofdlijnen van de gebeurtenissen achterhalen.
Dat kan omdat ACHILLES gebruikmaakt van gegevens en ervaringen uit ongevalsonderzoek van de afgelopen 20 jaar.
Experts zijn natuurlijk nodig om bij specifieke kwesties de juiste antwoorden te kunnen vinden en te kunnen beoordelen.
< terug

ACHILLES onderscheidt technische, organisatorische en menselijke oorzaken. Is dat onderscheid wel altijd duidelijk te maken?
Nee, dat onderscheid is niet altijd duidelijk te maken.
ACHILLES maakt het onderscheid vooral om een zekere ordening aan te brengen in het grote aantal mogelijke oorzaken achter een incident.
De gekozen ordening in ACHILLES helpt de analist om systematisch de achtergronden van een incident in kaart te brengen.
ACHILLES is echter zo gebouwd, dat de échte oorzaken altijd worden gevonden, ook als de analist in eerste instantie niet kan uitmaken of een bepaalde oorzaak als een technische, organisatorische of menselijke moet worden aangemerkt.
En daar gaat het natuurlijk om.

Verdieping
Neem een fout van een procesoperator als gevolg van onduidelijkheden in het veiligheidsmanagement systeem. Als een dergelijke situatie een belangrijke rol speelt in het ontstaan van een incident, dan lijkt het logisch om de systematische zoektocht ernaar te beginnen vanuit organisatorische oorzaken. Maar even goed - en misschien wel beter - verloopt de analyse vanuit de menselijke oorzaken. In dat laatste geval immers kan nauwkeurig worden vastgesteld waaraan het de operator in de praktijk van zijn werk heeft ontbroken. En daarmee worden de analyse, de conclusies en de aanbevelingen scherper.
< terug

Andere systemen zoals TRIPOD® denken in termen van 'lines of defence'. Doet ACHILLES dat ook?
Ja, het ontbreken van bepaalde 'lines of defence' of het falen ervan zijn ook mogelijke oorzaken in de systematiek van ACHILLES. De 'lines of defence' die ACHILLES beschouwt zijn echter niet alleen van technische aard. Ook het ontbreken van 'lines of defence’ in organistorische voorzieningen of in de personele sfeer komt aan de orde.
De aandacht die ACHILLES geeft aan 'lines of defence' staat minder op de voorgrond dan bijvoorbeeld in Tripod. Het concept is enigszins gedateerd. Dat komt omdat 'lines of defence' tegenwoordig vaak in het ontwerp van technische systemen en organisaties zijn geintegreerd en minder als 'add-on' technologie eraan zijn toegevoegd.
< terug

Kunnen met ACHILLES statistieken en overzichtsrapporten worden gemaakt?
Kunnen ook trends worden geanalyseerd?
Nee, dat kan niet.
ACHILLES is ontwikkeld als geavanceerd analyse-gereedschap. Resultaten worden getekend met MindManager. Daardoor is ACHILLES als geen ander in staat om de echte oorzaken achter incidenten te achterhalen en te communiceren.
Wilt u incidenten registreren, overzichten en statistieken opstellen of trends analyseren, dan kunt u bijvoorbeeld gebruik maken van het Incident Registratie Systeem IRSvbs (Uitgeverij Kerckebosch, Zeist).
'Eenvoudige' incidenten kunt u rechtstreeks in dat systeem invoeren. Meer complexe incidenten analyseert u eerst in detail met ACHILLES. Daarna kunnen ze alsnog in het systeem worden ingevoerd.
< terug

Houdt ACHILLES rekening met herstelmogelijkheden en -gedrag nadat een incident eenmaal is begonnen?
Ja, daar besteedt ACHILLES expliciet aandacht aan.
Herstelmogelijkheden en -gedrag van mensen zijn belangrijke elementen om een eenmaal ingezet incident alsnog te stoppen. Mensen spelen dikwijls een rol in het ontstaan van ongevallen, maar tegelijkertijd zijn mensen ook beter dan machines in staat om ingewikkelde situaties te beoordelen en flexibel te reageren. Voor dat laatste moeten de omstandigheden dan natuurlijk wel gecreëerd worden: in het ontwerp van installaties of werkomstandigheden moeten zaken als goede informatievoorziening, diagnose-ondersteuning en nodige reactietijd worden ingebouwd.
Zonder die voorzieningen werkt het niet.
< terug

Goede ongevalanalyse vereist dat de feiten bekend zijn.
Kan ACHILLES helpen om de feiten te verzamelen?
Ja, dat kan heel goed.
Minder zichtbare feiten kunnen pas gevonden worden wanneer u weet waar u moet zoeken. ACHILLES helpt dan met de meest systematische en uitgebreide 'WAT-HOE-WAAROM-checklist' van dit moment.
Zijn er open einden, dan suggereert ACHILLES nieuwe wegen.
Lijken de feiten te wijzen naar duidelijke oorzaken en achtergronden, dan laat ACHILLES zien dat er toch nog mogelijkheden zijn die niet zijn onderzocht.
< terug

Ontstaan ongevallen vaak door slechte communicatie?
Hoe gaat ACHILLES daarmee om?
Het klopt dat slechte communicatie vaak een rol speelt bij het ontstaan van ongevallen.
In een ongevalanalyse mag het daar echter niet bij blijven. Een aanbeveling om de interne communicatie te verbeteren heeft immers weinig nut: welke communicatie wordt bedoeld en wat moet er dan veranderen?
ACHILLES analyseert door tot de kern van het communicatieprobleem. Zijn risico's niet gecommuniceerd? Is er te weinig instructie? Zijn procedures ondeugdelijk? Is er te weinig terugkoppeling (van het management) in het werk? Is er sprake van een machtcultuur met eenzijdige communicatie? Luisteren mensen domweg niet meer naar elkaar? Of zijn er persoonlijke factoren in het spel: overbelasting in het werk, gebrek aan aandacht, weinig betrokkenheid, enz. enz.
Pas als u dat weet, dan kunnen doeltreffende aanbevelingen worden gedaan.
< terug

Kan ACHILLES ook incidenten op het gebied van kwaliteit analyseren?
Of Critical Incident Management ondersteunen?
Ja, in beginsel kan dat.
ACHILLES is nog niet op die manier toegepast, maar basisoorzaken en factoren achter kwaliteitsvraagstukken of 'critical incidents' komen voor een belangrijk deel overeen met die van veiligheid.
Helemaal dekkend is het echter niet. Weliswaar is ACHILLES gebouwd op brede theorieën en concepten, maar de uitwerking en de voorbeelden zijn vooral ontleend aan 20 jaar veiligheidspraktijk in de procesindustrie en de transportsector.
< terug

Als de eerste feiten rond een incident zijn verzameld, hoe begin ik dan met de analyse? Ik heb het geprobeerd, maar ik kom niet echt van start.
Het is inderdaad lastig, zeker de eerste keer.
De beste aanpak is de volgende.

STAP 1 Orden eerst de feiten die zijn verzameld
  • Probeer de volgorde van de gebeurtenissen vast te stellen;
  • Probeer de eerste logica achter de gebeurtenissen te begrijpen.
Let op: U gebruikt ACHILLES hier nog niet!
Maak - uit de losse hand of met MindManager - wat eerste schetsen van de gebeurenissen en van de verbanden daartussen.
Hebt u het idee dat u gegevens mist of is de logica helemaal zoek, overleg dan eerst met de onderzoekers die de feiten hebben verzameld.

STAP 2 Voer een systematische analyse uit met ACHILLES
  • Ga met ACHILLES systematisch alle mogelijke routes na van het WAT, HOE en WAAROM achter de gebeurtenissen. De gebruikershandleiding beschrijft nauwkeurig hoe u te werk moet gaan om tot de kern van de oorzaken door te dringen;
  • Blijkt dat u op bepaalde punten nauwkeurige feiten mist, suggereer dan nader veldwerk. In praktijk vindt er een aantal keren wisselwerking plaats tussen het analyseteam en de mensen in het veld;
  • Formuleer tenslotte aanbevelingen die de kern raken.
Let op: U zult mogelijk ervaren dat de veelheid van gegevens en achtergronden u aanvankelijk overrompelt.
Neem de tijd. Beperkt u zich om te beginnen tot een van de takken van de gebeurtenissenboom en werk die rustig uit.
Neem daarna gerust 3 dagen pauze om het tussenresultaat te laten bezinken.
< terug

Kan ik ACHILLES gebruiken als kennisbron voor vragen op het gebied van foutoorzaken of -kansen?
Bijvoorbeeld als ik iets wil weten over het onderwerp 'risico-homeostase'?

Ja, dat kan.
ACHILLES bestaat uit een omvangrijke structuur van foutoorzaken en -kansen. De meeste 'topics' in die structuur worden uitgebreid toegelicht in zogenaamde 'notes'. Begrippen worden gedefinieerd, uitleg en voorbeelden gegeven.
Bent u bijvoorbeeld op zoek naar details over het onderwerp 'risico-homeostase', ga dan als volgt te werk:
1. Open de checklists 'Oorzaken' en 'Kansen' van ACHILLES;
2. Selecteer 'Edit' --> 'Find' in het menu;
3. Type achter 'Find what': 'risico-homeostase';
4. Vink aan bij 'Look in': 'Topic text' en 'Notes';
5. Selecteer 'Find next'.

U ziet dan hoe het onderwerp in de structuur hangt van oorzaken en kansen op ongevallen. Verder vindt u een uitgebreide uitleg in de notes.
< terug

Kan ACHILLES ook pro-actief worden ingezet?
Bijvoorbeeld in trainingen en workshops?

Ja, dat is met succes toegepast.
Een onderneming zocht naar een nieuwe impuls op het gebied van motivatie en veiligheid.
Eerst is uit de dagelijkse praktijk een denkbeeldig maar reëel incident geconstrueerd. Daarna hebben werkgroepen in gevarieerde samenstelling zich gebogen over de vraag hoe het kon dat het incident was ontstaan.
De onderlinge verhoudingen zijn er door opgefrist en er zijn nieuwe afspraken in het werk gemaakt.
< terug

Kan ACHILLES worden gebruikt voor risico-inventarisaties en evaluaties?
Ja, dat kan.
Als eerste stap is het aan te bevelen een RIE uit te voeren met de gebruikelijke methoden, zoals met branche- en werkspecifieke checklists, hazard identification sessies etc. Dat geeft een goed basisoverzicht.
Wilt u verder, er een levend geheel van maken en uw personeel erbij betrekken, dan is het aan te bevelen om de RIE te detailleren met de (achtergrond)oorzaken van eerdere incidenten of near-misses. ACHILLES is dan niet te overtreffen.
< terug

Laat ACHILLES zich goed toepassen in probleemgestuurd onderwijs (PGO)?
Ja, dat gaat heel goed.
De casus bestaat in dat geval uit een bijna-ongeval of een incident. De studenten gaan er groepsgewijs mee aan de slag. Ze gebruiken ACHILLES om de inhoud van de casus nader te analyseren, de probleemstelling rond hun opdracht scherp te krijgen of om het incident tijdens de zelfstudie gedetailleerd te onderzoeken.
Ondertussen worden ze zich bewust van de achtergronden van veiligheid en leren ze elkaar aan te spreken en kritisch te bevragen: vaardigheden die voor veiligheid van groot belang zijn.
< terug

ACHILLES onderscheidt oorzaken van incidenten en kansverhogende factoren.
Bevat ACHILLES ook feitelijke kanscijfers die aangeven hoe vaak bepaalde factoren voorkomen of hoeveel de kans op incidenten in een bepaalde situatie toeneemt?

Er bestaan veel factoren die de kans op een incident vergroten. ACHILLES bevat het merendeel van die factoren.
Vaak is echter niet bekend hoe groot het bijbehorende kanscijfer precies is of hoeveel de kans in bepaalde situaties toeneemt. Soms kan er ook sprake zijn van meerdere kansfactoren tegelijk die - in combinatie - tot een sterk verhoogd risico leiden. Dat is bijvoorbeeld het geval in situaties van mentale stress of grote tijdsdruk.
Kortom, voorzichtigheid op dit punt is geboden.
ACHILLES geeft van een groot aantal factoren een indicatie van hun invloed op de kans op incidenten.
< terug

Als twee verschillende analisten ACHILLES toepassen, komen ze dan tot dezelfde uitkomst?
Ja, dat is onderzocht.
Het blijkt dat hun conclusies en aanbevelingen sterk overeenkomen.
De individuele reconstructies van de gebeurtenissen zijn echter niet precies hetzelfde. Dat komt omdat er meerdere manieren bestaan om een bepaalde gang van gebeurtenissen met al zijn oorzaken, omstandigheden en meewerkende factoren in kaart te brengen. Dan hangt het enigszins af van de ervaring en de voorkeur van de analist hoe de precieze gang van de gebeurtenissen op papier komt.
Vindt u uniformiteit in presentatie van belang, dan is het aan te bevelen om resultaten van individuele analisten te onderwerpen aan een collegiale review. Dat beperkt bovendien de kans op een 'tunnelvisie' die voor elke onderzoeker en analist natuurlijk altijd op de loer ligt.
< terug

Wanneer pas ik ACHILLES toe en wanneer een wat eenvoudiger visgraatmodel of S137?
Wilt u een 'eenvoudig' incident analyseren, dan kan dat heel efficient met een visgraatmodel of met het model S137 van de Arbeidsinspectie. Het Incident Registratie Systeem IRSvbs (Uitgeverij Kerckebosch, Zeist) is een voorbeeld dat op dat laatste model is gebaseerd.

Wordt het ingewikkelder, met meer oorzaken en factoren tegelijk, dan is ACHILLES als geen ander in staat om de echte oorzaken te achterhalen en te communiceren.

Download hier een samenvattende presentatie over het verschil tussen ACHILLES en S137 (pdf, 224 kB).
< terug

Kan ik ACHILLES ook toepassen in de vorm van een eerste 'quick-scan'?
Ja, dat kan. Een recente gebruiker paste ACHILLES toe als een uitgebreide checklist. Alle elementen die aan het ontstaan van het incident hadden bijgedragen werden eenvoudigweg met ACHILLES geinventariseerd.
In tegenstelling tot de normale toepassing van ACHILLES werd bij deze 'quick-scan' geen uitgebreide reconstructie van het incident gemaakt en getekend. Daardoor kwamen bepaalde details van het incident niet aan het licht en kon de samenhang van de gebeurtenissen niet worden geanalyseerd. Weliswaar een beperking, maar voor een eerste quick-scan niet zo erg.

Wordt ACHILLES als quick-scan toegepast, dan lijkt de aanpak wat op S137, de methode van de Arbeidsinspectie. Verschil blijft wel de kwaliteit van de checklist. Die van ACHILLES is zeer gedetailleerd en is onovertroffen.
< terug

Beschouwt ACHILLES ook zgn. 'basisrisicofactoren'?
Ja, die worden wel beschouwd, maar niet zo expliciet en dominant als in sommige andere methodes. ACHILLES beperkt zich ook niet tot de beperkte set van generieke factoren die soms wordt toegepast.

Basisrisicofactoren zijn voor het eerst geïntroduceerd door Shell E&P in 'Tripod General Failure Types Reference Manual', 1992. In de systematiek van Shell wordt een ongeval verbonden aan het falen van beheersmaatregelen en vervolgens aan achterliggende latente factoren en een limitatieve set van basisrisicofactoren. Het concept is later geimplementeerd in Tripod Beta®.

< terug

Speelt de tijdvolgorde van gebeurtenissen een belangrijke rol in ACHILLES?
Ja, de tijdvolgorde is heel belangrijk.
De gang van gebeurtenissen ligt vaak besloten in algemene achterliggende factoren, maar de specifieke samenloop van omstandigheden en de rol van de factor tijd zijn minstens even belangrijk. Dikwijls is het van doorslaggevend belang hoeveel tijd in bepaalde situaties overblijft om mensen de goede beslissing te laten nemen of om zaken die kort daarvoor verkeerd gingen, te herstellen.
< terug

Is een ACHILLES-reconstructie hetzelfde als een gebeurtenissenboom?
En als dat zo is, wat is dan de meerwaarde?
Ja het lijkt er op, maar een ACHILLES-reconstructie is eigenlijk meer een soort 'foutenboom'.
Het ongeval of incident wordt als top-gebeurtenis genomen, met daaronder de gebeurtenissen, factoren en omstandigheden die tot die top-gebeurtenis hebben geleid.
Er is wel een essentieel verschil met een foutenboom. Een foutenboom geeft een overzicht van alle mogelijke 'scenario's' die tot de topgebeurtenis leiden (via OF- en EN-poorten).
Een ACHILLES-reconstructie daarentegen probeert uit de gegeven feiten dat ene scenario te reconstrueren dat daadwerkelijk is opgetreden, met uitsluiting van alle andere mogelijke oorzaken.

Voor het overige lijkt een ACHILLES-reconstructie inderdaad op een gebeurtenissenboom, met dezelfde krachtige eigenschap: hij laat zich - door zijn eenvoud - uitstekend communiceren naar degene die het aangaat!!

En de meerwaarde t.o.v. een gebruikelijke gebeurtenissenboom?

De echte meerwaarde zit in de gedetailleerde oorzaak- en kans-checklisten van ACHILLES. Die maken dat uit de feiten dat ene scenario tevoorschijn komt dat daadwerkelijk is opgetreden, met uitsluiting van alle - voor dit geval - niet terzake doende mogelijke oorzaken en omstandigheden.
< terug

Wat was de laatste keer dat ACHILLES werd geactualiseerd?
De laatste keer was op 19 juli 2010.
De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft in 2008 een uitgebreide checklist opgesteld om incidenten te registreren waarbij treinen door een rood sein rijden (zgn. STS-passages).
De checklist bevat een aantal elementen die ACHILLES nog niet kende. Die zijn toen toegevoegd, maar recent verfijnd.
< terug

Wat zijn - samengevat - de essentie en de meerwaarde van ACHILLES?
De essentie en de meerwaarde zijn:
  • Laagdrempelige, flexibele methode zonder al teveel conventies;
  • Solide basis, o.a. gebaseerd op de modellen van Rasmussen en Morgan en de beste theorieën achter Tripod®, SCAT® en het Eindhoven Classification Model®;
  • Implementatie van de best practises uit de procesindustrie en de transportsector;
  • Open systeem, maar met tegelijkertijd een formele, gestructureerde en systematische aanpak op de achtergrond;
  • Dringt door tot de echte (achtergrond)oorzaken van een incident;


  • Gebruikt geavanceerde checklists op het gebied van incident-oorzaken en kansverhogende factoren;
  • Komt tot aanbevelingen die kunnen 'werken';
  • Presenteert resultaten op een manier waar managers mee verder kunnen;


< terug

Helpt ACHILLES bij het definieren van succesvolle maatregelen?
Ja, ACHILLES helpt.
Dat gebeurt op twee manieren.
(1) Voor veel stereotype oorzaken of omstandigheden van incidenten, geeft ACHILLES concrete 'standaard'-suggesties voor verbetering.
(2) Soms echter is een bedrijfssituatie zo specifiek, dat echt maatwerk nodig is. In dat geval worden de uitgebreide oorzaak-beschrijvingen en voorbeelden in ACHILLES gebruikt om na te gaan of een bepaalde maatregel in het specifieke geval überhaupt succesvol kan zijn. Past een maatregel bijvoorbeeld helemaal niet bij de heersende bedrijfscultuur, dan kan beter een andere maatregel worden genomen.
< terug